Movimento combinado é uma abordagem de avaliação e tratamento de distúrbios álgicos mecânicos da coluna vertebral extensamente utilizada por fisioterapeutas manipulativos/musculoesqueléticos, sendo um dos cursos de extensão mais procurados por fisioterapeutas europeus. Esta modalidade foi criada pelo fisioterapeuta Brian Edwards (1-4) que desenvolveu uma progressão lógica de avaliação e tratamento das disfunções espinhais por meio de técnicas manuais vertebrais.
Edwards propôs (3-4) que, como os movimentos da coluna vertebral ocorrem de maneira combinada em diversos planos, a avaliação e o tratamento de pacientes com disfunções espinhais deve também envolver a utilização de mais de um plano de movimento. Desta maneira, quando indicada, a avaliação e o tratamento através do conceito movimento combinado é mais eficaz, rápida e segura.
O exemplo ao lado demonstra como movimento combinado pode facilitar a precisa identificação de disfunções vertebrais mecânicas. Em uma posição de extensão e flexão lateral direita, as facetas articulares lombares à direita encontram-se aproximadas (em compressão). Porém, sem a utilização de um movimento intervertebral acessório passivo (MIAP) torna-se difícil a correta localização de qual faceta é a responsável pelos sintomas do paciente. Com a utilização de um MIAP caudal sobre o processo transverso direito de L4, podemos produzir um aumento ainda maior da compressão facetária de L4-L5 à direita. Desta maneira, se este segmento for o responsável pelos sintomas, obtem-se reprodução da dor familiar apresentada pelo paciente assim como a presença de alterações na mobilidade articular segmentar. Esta combinação biomecânica é uma característica única em movimento combinado.
A importância de se possuir técnicas avançadas para se avaliar e tratar disfunções musculoesqueléticas torna-se mais relevante quando estudos investigando as causas patoanatômicas das disfunções vertebrais são levados em consideração. Dillingham (5) realizou um estudo seminal nesta área e constatou que 85% das apresentações clínicas de dores lombares são consideradas inespecíficas, ou seja, não é possível estabelecer com absoluta certeza qual a causa do problema. Os mesmos achados se aplicam para disfunções musculoesqueléticas da coluna cervical (6). Desta maneira, a utilização de sinais e sintomas oriundos de um exame físico avançado através de movimentos combinados é extremamente importante no manejo de pacientes com dores vertebrais.
Estudos clínicos controlados têm demonstrado que técnicas manuais vertebrais causam uma importante hipoalgesia mecânica oriunda de centros supraspinhais (7-14). Desta maneira, estas devem ser consideradas como alternativas de tratamento na reabilitação de pacientes com disfunções vertebrais. Interessantemente, existem estudos alertando para o fato que a utilização da abordagem através de movimentos combinados é mais eficaz, provavelmente devido ao fato desta modalidade de tratamento ser mais avançada e em posições mais funcionais (15-17).
As principais características do conceito movimento combinado são:
1- A avaliação é realizada em posições combinadas que se aproximam a demonstração funcional apresentada pelo paciente(1, 17, 18). Exemplificando, se o paciente relata que estacionar o carro do lado direito é um problema, a avaliação muito provavelmente irá envolver o uso de extensão e rotação cervical para a direita.
2- O tratamento se dá através de dois ou três planos de movimento, ou seja, as técnicas de tratamento (acessórias e fisiológicas) são utilizadas em posições combinadas, respeitando a biomecânica normal das articulações facetárias.
3- O tratamento é avançado: utiliza grau III (em resistência) na posição combinada. Assim, no caso do paciente com dificuldade para estacionar o carro para a direita, o tratamento envolverá o uso de técnicas acessórias e/ou fisiológicas em extensão e rotação cervical para a direita. Estudos alertam sobre a importância de se utilizar graus avançados para a produção de estimulação supraespinhal e produção de analgesia (12,19,20).
4- A abordagem pode ser utilizada em apresentações nociceptivas clínicas severas e não severas. Sendo que a principal diferença é o uso da posição combinada inicial. Ou seja, usando o exemplo acima, se o paciente relatar níveis álgicos elevados, ao invés de se utilizar extensão e rotação para direita no tratamento, a flexão e rotação para esquerda é usada. Desta maneira, os tecidos responsáveis pela informação nociceptiva estarão em um estado de repouso e técnicas de mobilização de amplitude larga (grau III) podem ser aplicadas com segurança.
A fisioterapia musculoesquelética vertebral tem se destacado mundialmente pela grande quantidade de modalidades de tratamento, sendo que muitas destas não possuem nenhuma comprovação científica. Fisioterapeutas devem seguir a tendência mundial da prática baseada em evidências. Isto proporcionará ao fisioterapeuta um respeito profissional oriundo de seus pacientes e de outros profissionais da área da saúde, assim como ajudará a fisioterapia a ser mais respeitada como uma importante alternativa de tratamento para disfunções musculoesqueláticas.
Prof. Ms. Rafael Baeske
Professor do curso de Movimento Combinado
do Grupo FisioWork®
Fisioterapeuta;
Mestre em Terapia Manual pela Universidade de Coventry, Inglaterra;
Membro da Musculoskeletal Association of Chartered Physiotherapists (MMACP);
Certificação Internacional em Movimento Combinado – Reino Unido;
Instrutor certificado e aprovado do Método Kinesio Taping (KTAI – EUA);
Participação e formação no programa internacional com duração de nove meses do conceito Mulligan pela Associação Internacional de Professores do Conceito Mulligan – Reino Unido;
Experiência clínica internacional.
Referências
1. Edwards B, Maitland G. Application of techniques. In: G. Maitland, E. Hengeveld, K. Banks, K. English, editors. Maitland’s vertebral manipulation. Edinburgh: Elsevier Butterworth Heinemann; 2006.
2. Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English K, editors. Maitland’s vertebral manipulation. 7th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier; 2005.
3. Edwards BC. Manual of combined movements. 1st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992.
4. Edwards BC. Manual of combined movements. 2nd ed. Oxford: Butterworth Heinemann; 1999.
5. Dillingham T. Evaluation and management of low back pain: And overview. State of the Art Reviews 1995;9(3):559-74.
6. Jull G, Sterling M, Falla D, Treleaven J, O’Leary S, editors. Whiplash, headache and neck pain. 1st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2008.
7. Wright A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: A review of a potential neurophysiological mechanism. Manual Therapy 1995;1:11-6.
8. Wright A, Vicenzino B. Cervical mobilisation techniques, sympathetic nervous system effects and their relationship to analgesia. In: M. Shacklock, editor. Moving in on pain. Australia: Butterworth – Heinemann; 1995.
9. Vicenzino B, Collins D, Wright T. Sudomotor changes induced by neural mobilisation techniques in asymptomatic subjects. J MANUAL MANIPULATIVE THER 1994 06;2(2):66-74.
10. Vicenzino B, Gutschlag F, Collins D, Wright A. An investigation of the effects of spinal manual therapy on forequarter pressure and thermal pain thresholds and sympathetic nervous system activity in asymptomatic subjects: A preliminary report. In: M. Shacklock, editor. Moving in on pain. Australia: Butterworth – Heinemann; 1995.
11. Vicenzino B, Collins D, Wright A. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain 1996;68:69-74.
12. Chiu TW, Wright A. To compare the effects of different rates of application of a cervical mobilisation technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects. Manual Therapy 1996;1(4):198-203.
13. McGuiness J, Vicenzino B, Wright A. Influence of a cervical mobilization technique on respiratory and cardiovascular function. Manual Therapy 1997;2(4):216-20.
14. Vicenzino B, Collins D, Benson H, Wright A. An investigation of the interrelatioship between manipulative therapy-induced hypoalgesia and sympathoexcitation. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1998;21(7).
15. Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilisation: Concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Manual Therapy 2001;6(2):72-81.
16. Edwards B. Low back pain and pain resulting from lumbar spine conditions: A comparison of treatment results. The Australian Journal of Physiotherapy 1969;15(3):104-10.
17. Edwards B. Combined movements of the cervical spine in examination and treatment. In: Ruth Grant, editor. Physical therapy of the cervical and thoracic spine. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2002.
18. McCarthy C. Combined movement theory. 1st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2010.
19. Willett E, Hebron C, Krouwel O. The initial effects of different rates of lumbar mobilisations on pressure pain thresholds in asymptomatic subjects. Manual Therapy 2009;15:173-8.
20. Krouwel O, Hebron C, Willett E. An investigation into the potential hypoalgesic effects of different amplitudes of PA mobilisations on the lumbar spine as measured by pressure pain thresholds (PPT). Manual Therapy 2010 02;15(1):7-12.
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