Figura 1 – PA unilateral direita em extensão e rotação direita

 

     De acordo com o conceito movimento combinado, o efeito biomecânico da aplicação da PA unilateral direita mencionada acarreta em um deslizamento inferior da faceta articular direta de C5 sobre C6, fechando ainda mais este segmento.

     Uma prática clínica comum entre fisioterapeutas manipulativos é a aplicação de um mini-tratamento, seja ele articular, muscular ou neural, de forma a auxiliar o raciocínio clínico para facilitar tanto no diagnóstico quanto no tratamento de uma disfunção musculoesquelética.

 

     Tendo em vista os achados subjetivos e objetivos indicativos de uma disfunção articular cervical, decidiu-se pela aplicação de um movimento intervertebral acessório passivo anteroposterior à direita de C5 em uma posição de leve extensão e rotação direita (figura 2).

 

     Este movimento também produz um movimento caudal de C5 sobre C6 e foi realizado de forma indolor. A técnica foi aplicada por cerca de 60 segundos e observou-se, após a aplicação, que a rotação direita e a extensão melhoraram em 50%, assim como a PA unilateral direita de C5 estava com mobilidade normal, produzindo uma leve dor (EVD 2/10).

Figura 2 – AP direita em leve extensão e rotação direita

 

     Sendo assim, a técnica foi aplicada mais duas vezes por 60 segundos. Na reavaliação, a rotação direita e extensão estavam completas com um leve desconforto no final da ADM; a PA unilateral direita sobre C5 não mais produzia dor e a mobilidade estava restaurada. A paciente negou a presença de algum desconforto decorrente do tratamento.

 

     Dona Joaquina retornou conforme solicitada para reavaliação e continuação do tratamento após 3 dias. Ela relatou ausência completa dos sintomas nas 36 horas após a consulta inicial e negou a presença de desconforto horas após o tratamento ou na manhã seguinte. Os sintomas retornaram parcialmente apenas e a paciente disse sentir `a coluna mais flexível´ obtendo uma melhora geral de 50%.

 

     Na reavaliação observou-se uma leve regressão da mobilidade ativo-assistida (75% da ADM livre de dor) atingida ao final da última sessão e a PA unilateral direita sobre C5 se encontrava ligeiramente hipomóvel e produzia uma EVD 2/10.

 

     Devido ao resultados positivos obtidos, decidiu-se manter a técnica e reaplicar três séries de um minuto (figura 2), porém com a cervical em extensão e rotação direita completas. Logo após a execução desta, três séries de trinta segundos de uma mobilização intervertebral fisiológica passiva de C5 sobre C6 foi realizada (figura 3).

 

     Nesta técnica C6 é bloqueada pela mão direita e C5 é conduzida em extensão e mobilizada em rotação direita.

 Figura 3 – Rotação direita em extensão

 

     Na reavaliação a mobilidade ativa se encontrava restaurada e livre de dor, a PA unilateral direita sobre C5 estava com mobilidade normal e sem dor. A paciente negou a presença de qualquer sintoma decorrente do tratamento.

 

     A paciente foi instruída a realizar uma série de 10 repetições de um exercício envolvendo extensão e rotação direita que deveria ser realizado várias vezes ao longo do dia.

     Após uma semana, a paciente retornou para reavaliação dizendo estar 90% melhor. Sentia apenas leve desconforto(EVD 1/10) no final da jornada de trabalho. Disse ter sentido que os exercícios indicados auxiliaram na evolução de seu quadro.

 

     Na reavaliação tanto a rotação direita quanto a extensão estavam completas e provocavam apenas desconforto (EVD 1/10) e a PA unilateral direita sobre C5 estava com mobilidade normal e sem dor.

 

     As técnicas realizadas na última consulta foram repetidas. Ao final da sessão a paciente estava sem restrição ou dor na mobilidade ativa.

 

     Dona Joaquina recebeu alta e foi solicitada a continuar realizando os exercícios de maneira menos intensa por mais uma semana.

     Este estudo de caso demonstrou como o conceito movimento combinado pode ser uma ferramenta útil na identificação de uma fonte nociceptiva cervical e como ele proporciona uma progressão lógica e rápida na resolução de uma disfunção cervical mecânica muito comum em clínicas de fisioterapia.

 

 

 

Prof. Ms. Rafael Baeske

Professor do curso de Movimento Combinado

do Grupo FisioWork^®

 

Fisioterapeuta;

Mestre em Terapia Manual pela Universidade de Coventry, Inglaterra;

Membro da Musculoskeletal Association of Chartered Physiotherapists (MMACP);

Certificação Internacional em Movimento Combinado – Reino Unido;

Instrutor certificado e aprovado do Método Kinesio Taping (KTAI – EUA);

Participação e formação no programa internacional com duração de nove meses do conceito Mulligan pela Associação Internacional de Professores do Conceito Mulligan – Reino Unido;

Experiência clínica internacional.

 

 

 

Edwards, B. and Maitland, G. (2006) ‘Application of Techniques’. in Maitland’s Vertebral Manipulation. ed. by Maitland, G., Hengeveld, E., Banks, K., and English, K. Edinburgh: Elsevier Butterworth Heinemann, 213-228

Edwards, B. (2002) ‘Combined Movements of the Cervical Spine in Examination and Treatment’. in Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. ed. by Grant, R. Edinburgh: Churchill Livingstone, 159-181

Edwards, B. C. (1999) Manual of Combined Movements. 2nd edn. Oxford: Butterworth Heinemann

McCarthy, C. (ed.) (2010) Combined Movement Theory. 1st edn. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier 

      Movimento combinado é uma abordagem de avaliação e tratamento de distúrbios álgicos mecânicos da coluna vertebral extensamente utilizada por fisioterapeutas manipulativos/musculoesqueléticos, sendo um dos cursos de extensão mais procurados por fisioterapeutas europeus. Esta modalidade foi criada pelo fisioterapeuta Brian Edwards (1-4) que desenvolveu uma progressão lógica de avaliação e tratamento das disfunções espinhais por meio de técnicas manuais vertebrais.

 

      Edwards propôs (3-4) que, como os movimentos da coluna vertebral ocorrem de maneira combinada em diversos planos, a avaliação e o tratamento de pacientes com disfunções espinhais deve também envolver a utilização de mais de um plano de movimento. Desta maneira, quando indicada, a avaliação e o tratamento através do conceito movimento combinado é mais eficaz, rápida e segura.

 

      O exemplo ao lado demonstra como movimento combinado pode facilitar a precisa identificação de disfunções vertebrais mecânicas. Em uma posição de extensão e flexão lateral direita, as facetas articulares lombares à direita encontram-se aproximadas (em compressão). Porém, sem a utilização de um movimento intervertebral acessório passivo (MIAP) torna-se difícil a correta localização de qual faceta é a responsável pelos sintomas do paciente. Com a utilização de um MIAP caudal sobre o processo transverso direito de L4, podemos produzir um aumento ainda maior da compressão facetária de L4-L5 à direita. Desta maneira, se este segmento for o responsável pelos sintomas, obtem-se reprodução da dor familiar apresentada pelo paciente assim como a presença de alterações na mobilidade articular segmentar. Esta combinação biomecânica é uma característica única em movimento combinado.

 

      A importância de se possuir técnicas avançadas para se avaliar e tratar disfunções musculoesqueléticas torna-se mais relevante quando estudos investigando as causas patoanatômicas das disfunções vertebrais são levados em consideração. Dillingham (5)  realizou um estudo seminal nesta área e constatou que 85% das apresentações clínicas de dores lombares são consideradas inespecíficas, ou seja, não é possível estabelecer com absoluta certeza qual a causa do problema. Os mesmos achados se aplicam para disfunções musculoesqueléticas da coluna cervical (6). Desta maneira, a utilização de sinais e sintomas oriundos de um exame físico avançado através de movimentos combinados é extremamente importante no manejo de pacientes com dores vertebrais.

Prof. Ms. Rafael Baeske

Professor do curso de Movimento Combinado

do Grupo FisioWork^®

 

Fisioterapeuta;

Mestre em Terapia Manual pela Universidade de Coventry, Inglaterra;

Membro da Musculoskeletal Association of Chartered Physiotherapists (MMACP);

Certificação Internacional em Movimento Combinado – Reino Unido;

Instrutor certificado e aprovado do Método Kinesio Taping (KTAI – EUA);

Participação e formação no programa internacional com duração de nove meses do conceito Mulligan pela Associação Internacional de Professores do Conceito Mulligan – Reino Unido;

Experiência clínica internacional.